《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》
國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》由國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳于2018年6月29日印發(fā)，共七章二十三條，自印發(fā)之日起施行。
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局，解放軍各大單位后勤部門：
為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，國家衛(wèi)生健康委員會等3部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。 [2]
國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室(代章)中央軍委后勤保障部辦公廳 2018年6月29日
第一章總則
第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。
第二條處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。
審核的處方包括紙質(zhì)處方、電子處方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
第三條二級以上醫(yī)院、婦幼保健院和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。
第二章基本要求
第四條所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配。
第五條從事處方審核的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：
(一)取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
(二)具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。
第六條藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核。
第七條經(jīng)藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方；藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時，藥師應(yīng)當(dāng)作好記錄并納入處方點評；藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密制度,防止藥品、患者用藥等信息泄露，做好相應(yīng)的信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案。
第三章審核依據(jù)和流程
第十條處方審核常用臨床用藥依據(jù)：國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，臨床診療規(guī)范、指南，臨床路徑，藥品說明書，國家處方集等。
第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合實際，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素，參考專業(yè)學(xué)(協(xié))會及臨床專家認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，為處方審核提供依據(jù)。
第十二條處方審核流程：
(一)藥師接收待審核處方，對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核。
(二)若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在紙質(zhì)處方上手寫簽名(或加蓋專用印章)、在電子處方上進(jìn)行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名后進(jìn)入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。
(三)若經(jīng)審核判定為不合理處方，由藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并再次進(jìn)入處方審核流程。
第四章審核內(nèi)容
第十三條合法性審核。
(一)處方開具人是否根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得醫(yī)師資格，并執(zhí)業(yè)注冊。
(二)處方開具時，處方醫(yī)師是否根據(jù)《處方管理辦法》在執(zhí)業(yè)地點取得處方權(quán)。
(三)麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方，是否由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具。
第十四條規(guī)范性審核。
(一)處方是否符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式，處方醫(yī)師簽名或加蓋的專用簽章有無備案，電子處方是否有處方醫(yī)師的電子簽名。
(二)處方前記、正文和后記是否符合《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，文字是否正確、清晰、完整。
(三)條目是否規(guī)范。
1.年齡應(yīng)當(dāng)為實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)寫日、月齡，必要時要注明體重；
2.中藥飲片、中藥注射劑要單獨開具處方；
3.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；
4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，或使用由原衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱；醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督管理部門正式批準(zhǔn)的名稱；
5.藥品劑量、規(guī)格、用法、用量準(zhǔn)確清楚，符合《處方管理辦法》規(guī)定，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句；
6.普通藥品處方量及處方效期符合《處方管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品、易制毒化學(xué)品等的使用符合相關(guān)管理規(guī)定；
7.中藥飲片、中成藥的處方書寫應(yīng)當(dāng)符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》。
第十五條適宜性審核。
(一)西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：
1.處方用藥與診斷是否相符；
2.規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；
3.處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定；
4.選用劑型與給藥途徑是否適宜；
5.是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和有臨床意義的相互作用；
6.是否存在配伍禁忌；
7.是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證；
8.溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；
9.是否存在其他用藥不適宜情況。
(二)中藥飲片處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：
1.中藥飲片處方用藥與中醫(yī)診斷(病名和證型)是否相符；
2.飲片的名稱、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準(zhǔn)確；
3.毒麻貴細(xì)飲片是否按規(guī)定開方；
4.特殊人群如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物；
5.是否存在其他用藥不適宜情況。
第五章審核質(zhì)量管理
第十六條處方審核質(zhì)量管理以自我監(jiān)測評價為主，以行政部門干預(yù)評價為輔。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立處方審核質(zhì)量管理小組或指定專(兼)職人員,定期對機(jī)構(gòu)內(nèi)處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評價，包括對信息系統(tǒng)審核的處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。
縣級以上衛(wèi)生健康行政部門(含中醫(yī)藥主管部門)可以組織或委托第三方對其核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核質(zhì)量進(jìn)行檢查評價。
第十七條開展處方審核應(yīng)當(dāng)滿足以下必備條件：
(一)配備適宜的處方審核人員；
(二)處方審核人員符合本規(guī)范第五條要求；
(三)具備處方審核場所；
(四)配備相應(yīng)的處方審核工具，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方審核信息系統(tǒng)；
(五)制訂本機(jī)構(gòu)的處方審核規(guī)范與制度。
第十八條建立并實施處方審核全過程質(zhì)量管理機(jī)制。
(一)審核過程追溯機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證處方審核的全過程可以追溯，特別是針對關(guān)鍵流程的處理應(yīng)當(dāng)保存相應(yīng)的記錄。
(二)審核反饋機(jī)制：建立不合理處方的反饋機(jī)制，并有相應(yīng)的記錄。
(三)審核質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制：針對處方審核，建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，并有相應(yīng)的措施與記錄。
第十九條建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進(jìn)行評價。至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率等。
第六章培訓(xùn)
第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對從事處方審核的藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：
(一)相關(guān)法律、法規(guī)、政策，職業(yè)道德，工作制度和崗位職責(zé)，本崗位的特殊要求及操作規(guī)程等；
(二)藥學(xué)基本理論、基本知識和基本技能；從事中藥處方審核的藥師，還應(yīng)當(dāng)培訓(xùn)中醫(yī)藥基本理論、基本知識和基本技能；
(三)其他培訓(xùn)，如參與臨床藥物治療、查房、會診、疑難危重病例、死亡病例討論以及臨床疾病診療知識培訓(xùn)，參加院內(nèi)、外舉辦的相關(guān)會議、學(xué)術(shù)論壇及培訓(xùn)班等。
第二十一條負(fù)責(zé)處方審核的藥師應(yīng)當(dāng)接受繼續(xù)教育，不斷更新、補充、拓展知識和能力，提高處方審核水平。
第七章附則
第二十二條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
第二十三條本規(guī)范自印發(fā)之日起施行。 [1]
